του Νίκου Χριστοφορίδη, MD, MSc, FRCOG, Χειρουργός Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Επιστημονικός & Κλινικός Διευθυντής Embryolab, Συνιδρυτής Embryolab Academy

Έχει η ενδομήτρια κοιλότητα μοναδικό μοριακό μικροβιακό αποτύπωμα;

Το εναρκτήριο σημείο στη συζήτηση για το ενδομήτριο μικροβίωμα είναι η προέλευσή του. Πώς φτάνουν οι μικροοργανισμοί στην ενδομήτρια κοιλότητα; Φαίνεται ότι υπάρχουν περισσότερες από μία πιθανές οδοί αποικισμού, με την ανιούσα κολπική οδό να είναι η πιο συνηθισμένη. Έχει αποδειχθεί ότι η μήτρα μέσω των περισταλτικών της συσπάσεων λειτουργεί ως μια φυσική αντλία, διευκολύνοντας την είσοδο βακτηρίων από τον κόλπο και μέσω του τραχήλου της μήτρας. Εκτός όμως από την ανιούσα οδό, ο αποικισμός μπορεί να μεταφερθεί με το αίμα στους ιστούς της, ενώ οι μικροοργανισμοί μπορούν να φτάσουν στην ενδομήτρια κοιλότητα ακόμη και μέσω των διαδικασιών Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, κυρίως της εμβρυομεταφοράς και της ωοληψίας.

Πολλές μελέτες έχουν διερευνήσει τη σύνθεση της ενδομήτριας μικροχλωρίδας, συνήθως στο πλαίσιο της έρευνας για την υπογονιμότητα. Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει κοινά αποδεκτό συμπέρασμα ούτε ως προς το προφίλ ενός φυσιολογικού μικροβιώματος του ενδομητρίου, ούτε για τον χαρακτηρισμό των παθογόνων βακτηρίων και τους μηχανισμούς με τους οποίους αυτά θα μπορούσαν να επηρεάζουν την εμφύτευση του εμβρύου.

Ωστόσο, υπάρχει βιβλιογραφία που υποστηρίζει την αφθονία των ειδών Lactobacillus ως τους βασικούς μικροοργανισμούς μιας φυσιολογικής ενδομήτριας μικροχλωρίδας. Ένας μεγάλος αριθμός μελετών έχει συσχετίσει την παρουσία γαλακτοβακίλλων με θετικά αποτελέσματα στη θεραπεία Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, ενώ η μείωση του πληθυσμού των γαλακτοβάκιλλων στο ενδομήτριο μικροβίωμα έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε δυσβίωση και ανάπτυξη βακτηρίων που σχετίζονται με παθολογικές καταστάσεις, όπως υπογονιμότητα, αποβολή, πρόωρο τοκετό και γυναικολογική κακοήθεια.

Ο κυρίαρχος μικροοργανισμός του γαλακτοβάκιλλου ευνοεί την αναπαραγωγική λειτουργία, μέσω ενός ευρέος φάσματος δράσεων που στοχεύουν στην πρόληψη του βακτηριακού εποικισμού από παθολογικά βακτήρια. Στοιχεία μελέτης για τους κολπικούς γαλακτοβάκιλλους δείχνουν ότι τα παθογόνα βακτήρια απομακρύνονται με επιτυχία μέσω της παραγωγής υπεροξειδίου του υδρογόνου και αντιβακτηριακών ουσιών από τους γαλακτοβάκιλλους, καθώς και μέσω της ανταγωνιστικής προσκόλλησης στα επιθηλιακά κύτταρα.

Από την άλλη πλευρά, δεν συμφωνούν όλοι οι ερευνητές ότι οι γαλακτοβάκιλλοι αποτελούν τη βάση μιας υγιούς ενδομήτριας μικροχλωρίδας, με την επιμόλυνση κατά τη δειγματοληψία μέσω του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας να αποτελεί το πιο ισχυρό επιχείρημα για αυτή τη θέση. Πράγματι, όταν το δείγμα λαμβάνεται απευθείας από την ενδομήτρια κοιλότητα, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος διατραχηλικής επιμόλυνσης, τα αποτελέσματα εμφανίζονται αρκετά διαφορετικά. Όπως και στη μελέτη των Winters et al, δείγματα από το ενδομήτριο γυναικών με υστερεκτομή για καλοήθεις παθολογίες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα κυρίαρχα βακτήρια που απομονώθηκαν περιλάμβαναν το Ακινετοβακτήριο και την Ψευδομονάδα, ενώ η παρουσία Γαλακτοβάκιλλων ήταν σπάνια.

Μια υγιής μικροχλωρίδα είναι δεδομένη ή ποικίλλει και αν ναι, ποιοι παράγοντες μπορούν να ευθύνονται για τις παραλλαγές που παρατηρούνται;

Ένα υγιές ενδομήτριο μικροβίωμα φαίνεται να αλλάζει τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα στις γυναίκες. Η ηλικία είναι ένας αναγνωρισμένος παράγοντας που σχετίζεται με τη διακύμανση της μικροχλωρίδας, με τις γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας να παρουσιάζουν μικρότερη διαφοροποίηση και μεταβολές στους μικροβιακούς πληθυσμούς, ενώ από την άλλη η διαφοροποίηση και οι μεταβολές μπορεί να αυξάνονται μεταξύ των γυναικών καθώς μεγαλώνουν. Διακυμάνσεις παρατηρούνται και κατά τη διάρκεια του εμμηνορροϊκού κύκλου. Ο πληθυσμός των γαλακτοβακίλλων μειώνεται σημαντικά αμέσως μετά την έναρξη της έμμηνου ρύσης, για να αρχίσει σταδιακά να αυξάνεται σε αριθμό κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης, φτάνοντας στο μέγιστο κατά την ωχρινική φάση.

Ποιος είναι ο ρόλος ενός υγιούς μικροβιώματος στη λειτουργία του ενδομητρίου;

Μέχρι στιγμής, έχει καταστεί σαφές από προηγούμενες μελέτες και άλλους κλάδους της ιατρικής ότι η μικροχλωρίδα και τα θηλαστικά εξαρτώνται από τη συμβιωτική τους σχέση. Ενώ τα μικρόβια λαμβάνουν μια σταθερή παροχή θρεπτικών συστατικών μέσω του ξενιστή που τα φιλοξενεί, ο ξενιστής επωφελείται από τη ζωτική συμβολή του μικροβίου σε φυσιολογικές διεργασίες όπως η επιθηλιακή ομοιόσταση. Τα κοινά βακτήρια παρέχουν ένα φυσικό φράγμα κατά του αποικισμού από παθογόνα είδη και εξασφαλίζουν τη βέλτιστη λειτουργία του επιθηλίου.

Τι συμβαίνει όταν η μικροχλωρίδα του ενδομητρίου διαταράσσεται με αποτέλεσμα τη δυσβίωση;

Μια τοπική φλεγμονώδης απόκριση πυροδοτείται με ανοσοεπαρκή λεμφοκύτταρα Β, τα οποία διαφοροποιούνται σε πλασματοκύτταρα ικανά να παράγουν μια ποικιλία υποκατηγοριών Ig έναντι συγκεκριμένων παθογόνων. Η χρόνια ενδομητρίτιδα είναι συνήθως αποτέλεσμα δυσβίωσης του μικροβιώματος του ενδομητρίου.

Η χρόνια ενδομητρίτιδα είναι μια επίμονη φλεγμονή του βλεννογόνου του ενδομητρίου που προκαλείται από βακτηριακά παθογόνα όπως τα εντεροβακτηρίδια, ο εντερόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, το μυκόπλασμα και το ουρεόπλασμα. Αν και η χρόνια ενδομητρίτιδα μπορεί να είναι ασυμπτωματική, εντοπίζεται σε έως και 40% των γυναικών με υπογονιμότητα και είναι υπεύθυνη για επαναλαμβανόμενες αποτυχίες εμφύτευσης και καθ’ έξιν αποβολές. Η διάγνωση της χρόνιας ενδομητρίτιδας βασίζεται σε υστεροσκόπηση της κοιλότητας της μήτρας, βιοψία ενδομητρίου όπου ιστολογικά αναγνωρίζονται τα  πλασματοκύτταρα, ενώ η ειδική θεραπεία προσδιορίζεται με βάση τη μικροβιακή καλλιέργεια. Ωστόσο, δεν μπορούν όλοι οι μικροοργανισμοί που εμπλέκονται, να αναγνωριστούν εύκολα ή άμεσα, με αποτέλεσμα να απαιτείται ένας κύκλος καλλιέργειας έως και 1 εβδομάδα.

Η ομάδα της I. Moreno και οι συνεργάτες του εξέτασαν την εφαρμογή της RT-PCR για την αναγνώριση 9 παθογόνων χρόνιας ενδομητρίτιδας και συνέκριναν την ευαισθησία των συμβατικών μεθόδων της υστεροσκόπησης και της ιστολογικής εξέτασης με χρώση του ενδομητρίου, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι μοριακές τεχνικές, όπως η RT-PCR και η NGS επιτρέπουν την ταυτοποίηση καλλιεργήσιμων και μη καλλιεργήσιμων ενδομητρικών παθογόνων με υψηλό βαθμό συμφωνίας με όλες τις άλλες διαγνωστικές μεθόδους, παρέχοντας μια ευκαιρία βελτίωσης της κλινικής διαχείρισης υπογόνιμων ασθενών με αυτού του τύπου την ενδομήτρια παθολογία.

Πώς συσχετίζεται η μικροχλωρίδα του ενδομητρίου και των αποτελεσμάτων στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή;

Αρκετές μελέτες εξέτασαν τον αντίκτυπο του μικροβιώματος του ενδομητρίου στην πιθανότητα εγκυμοσύνης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, με συχνά αντικρουόμενα αποτελέσματα. Οι περισσότερες μελέτες έγιναν με τεχνικές NGS, ενώ η δειγματοληψία του ενδομητρίου στην πλειοψηφία έγινε μέσω καθετήρα ή μέσω αναρρόφησης ενδομητρικού υγρού.

Η ομάδα της I. Moreno από την Ισπανία, τεκμηρίωσε ότι οι κοινότητες που κυριαρχούσαν στους γαλακτοβάκιλλους συνδέονταν σαφώς με βελτιωμένα αναπαραγωγικά αποτελέσματα μετά από θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης, ειδικά όταν το ποσοστό των γαλακτοβάκιλλων ήταν πάνω από 80-90%.

Πρόσφατα, η ίδια ομάδα δημοσίευσε μια πολυκεντρική προοπτική μελέτη παρατήρησης χρησιμοποιώντας την NGS για την ανάλυση ενδομητρικού υγρού και δειγμάτων βιοψίας πριν από την εμβρυομεταφορά σε μια ομάδα 342 γυναικών, ασυμπτωματικών για λοίμωξη που υποβάλλονται σε ΥΑ. Ο γαλακτοβάκιλλος ήταν σταθερά πιο άφθονος από τα δυσβιοτικά ή τα παθογόνα βακτήρια σε γυναίκες που πέτυχαν εγκυμοσύνη.

Επιπλέον, η απουσία βακτηρίων, συμπεριλαμβανομένου του Lactobacillus, δεν ήταν απαγορευτικός παράγοντας για την εμφύτευση, ενισχύοντας τα στοιχεία που υποστηρίζουν το ρόλο των παθογόνων βακτηρίων ως αρνητικού παράγοντα στην αναπαραγωγή.

Έτσι, εάν η δυσβίωση σχετίζεται με χαμηλότερα αναπαραγωγικά αποτελέσματα, θα πρέπει να στοχεύουμε στην αποκατάσταση μιας φυσιολογικής μικροχλωρίδας. Πολλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών ευρέος φάσματος σε συνδυασμό με προβιοτικά, σε αυτό το πλαίσιο. Το όφελος της αντιβιοτικής θεραπείας για τη χρόνια ενδομητρίτιδα σε ασθενείς με υπογονιμότητα φαίνεται αρκετά ξεκάθαρο, ειδικά σε εκείνες που παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενες αποτυχίες εμφύτευσης των εμβρύων.

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι ένας σημαντικός περιοριστικός παράγοντας στις τρέχουσες μεθόδους αξιολόγησης της ενδομήτριας μικροχλωρίδας είναι η επιμόλυνση του δείγματος, είτε διασταυρούμενης από τον κόλπο και τον τράχηλο, είτε λόγω ελλιπούς αξιολόγησης των ελέγχων επιμόλυνσης. Σε αυτό θα πρέπει να σημειώσουμε και την έλλειψη ασφαλών ελέγχων. Όλα αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε παρερμηνεία μιας φτωχής μικροχλωρίδας, χωρίς να είμαστε πάντα σε θέση να κρίνουμε εάν τα μικρόβια που απομονώνονται είναι κοινό μικροβίωμα ή παθογόνα.

Όσον αφορά τις μοριακές τεχνικές, και συγκεκριμένα την NGS, θα πρέπει να σημειωθεί ότι η τρέχουσα μέθοδος, που βασίζεται στην παραλλαγή της περιοχής V του γονιδίου 16s rRNA, μπορεί να παρουσιάζει αυξημένες ή μειωμένες ορισμένες μικροβιακές ομάδες και υπάρχει ανάγκη τυποποίησης της μεθοδολογίας ταξινόμησης των μικροοργανισμών.

Επιπλέον, η NGS δεν αντιπροσωπεύει τη βιωσιμότητα, αλλά ποσοτικοποιεί μόνο το γονίδιο 16s rRNA, επομένως στην πραγματικότητα τα θετικά αποτελέσματα μπορεί να αντιπροσωπεύουν εξίσου μια προηγούμενη μόλυνση και όχι απαραίτητα μια ενεργή κατάσταση.